El desafío
PacificSource es un pagador de salud sin ánimo de lucro que opera en el noroeste del Pacífico de los Estados Unidos y presta servicios a sus miembros a través de líneas de negocios altamente reguladas. Debido a que el proceso manual para las transacciones de reclamos era lento y consumía muchos recursos, era complicado estar al día con los cambios cada vez más frecuentes entre miembros, planes y proveedores. Para identificar dónde surgían los problemas, PacificSource documentó los gastos de tiempo y mano de obra para cuatro transacciones: ajustes, reclamos por debajo de la línea (BTL) de Medicaid, reclamos duplicados y Coordinación de Beneficios (COB). El coste estimado para procesar estos cuatro tipos de transacciones con 29 empleados a tiempo completo era de casi 1,8 millones de dólares al año. PacificSource necesitaba una solución que pudiera adaptarse rápidamente a las frecuentes actualizaciones regulatorias y contener los costes de procesamiento, al tiempo que permitiera a la empresa ofrecer experiencias de calidad a los miembros, proveedores y reguladores estatales.