Zum Hauptinhalt wechseln Skip to footer
Praxisbeispiele

Die Herausforderung

MetroHealth, ein großes Sicherheitsnetz-Gesundheitssystem in Ohio, und Cognizant arbeiten seit 2013 an Umsatz­zyklus­lösungen zusammen. Beide Partner erkannten die Notwendigkeit, Spitzen bei der Ablehnung von Ansprüchen durch Zahlende abzumildern, die Debitoren­laufzeiten zu verkürzen und den Bargeld­einzug zu steigern. Ein kritisches Problem war die mangelnde Integration zwischen den vor- und nachgelagerten Systemen von MetroHealth, die es schwierig machte, die Grundursachen für ausstehende oder abgelehnte Ansprüche zu ermitteln. Beispielsweise kann eine falsche Leistungs­berech­tigungs­bestätigung oder eine fehlende Vor­autorisierung dazu führen, dass eine Krankenversicherung die Zahlung eines Anspruchs verweigert. MetroHealth wünschte sich außerdem transparentere Prozesse zwischen den Abteilungen, wie z. B. die Registrierung von Anbieter:innen, die Patient:innen­registrierung und die Codierung, um Probleme zu identifizieren und zu lösen.

Unser Ansatz

MetroHealth erkannte, dass Automatisierung der Schlüssel zur Verhinderung von Ablehnungen ist, bevor sie auftreten, und zur Schaffung optimaler Arbeitsabläufe für die Nachverfolgung ausstehender Ansprüche bei Kranken­versicherern. Um dies zu erreichen, arbeiteten die Revenue Cycle Management-Teams von Cognizant und MetroHealth an der Einführung der Cognizant® Revenue Cycle Management Workflow-Lösung (CRCM Workflow). Die Lösung ermöglicht es MetroHealth, jeden Punkt im gesamten Umsatzzyklus zu untersuchen.

Der CRCM-Workflow priorisiert berechtigte Konten zur Bearbeitung mithilfe von Geschäftsregeln basierend auf Zahler, Betrag und Alter. CRCM Workflow verhindert Ablehnungen auch mit der Ablehnungs­verwaltungs­lösung TriZetto® Advanced Reimbursement Manager (ARM) Pro. ARM Pro automatisiert den bisher manuellen Prozess der Identifizierung häufiger Ursachen für die Ablehnung von Ansprüchen. Diese Informationen ermöglichen es MetroHealth und Cognizant, an Plänen zur Verhinderung von Leugnung zusammenzuarbeiten und betroffene Abteilungen bei deren Umsetzung zu unterstützen.

Cognizant unterstützte MetroHealth auch dabei, Unterzahlungen und Nichtzahlungen von Zahlenden zu ermitteln. Beispielsweise reagierte ein großer Zahlender nicht auf über 5.000 Kontoansprüche von MetroHealth, das Cognizant-Team identifizierte diese Konten, MetroHealth alarmierte den Zahlenden und die Konten wurden bearbeitet. 

Der CRCM-Workflow gewinnt Zeit zurück und generiert Nettoeinnahmen

Mit CRCM Workflow, ARM Pro und dem Serviceteam für Revenue Cycle Management von Cognizant haben MetroHealth und Cognizant weitere Prozessprobleme in ihren Systemen identifiziert, die zu ausstehenden oder abgelehnten medizinischen Ansprüchen führen können, beispielsweise wie die Beobachtungs­stunden von Patient:innen in das elektronische Gesundheits­akten­system von MetroHealth eingegeben werden . Diese Lösung erforderte die Erstellung einer Regel, um sicherzustellen, dass die Stunden pro Tag der Leistung und nicht als Ganzes gemeldet werden, um Ablehnungen durch Medicaid-Managed-Care-Pläne zu vermeiden. Diese Art von Lösungen im gesamten Umsatzzyklus und darüber hinaus führten zu einem 30-prozentigen Rückgang der Zahl der abgelehnten Ansprüche und brachten dem Unternehmen über einen Zeitraum von einem Jahr zusätzliche Einnahmen in Höhe von 13 Millionen US-Dollar ein. Die durchschnittlichen Abholungen pro Tag stiegen von Q1 bis Q4 in einem einzigen Jahr um 25 %. Durch die Verbesserung der Prozesse, die sich auf die rechtzeitige Zahlung seiner Ansprüche auswirken, bietet MetroHealth den Patient:innen ein besseres finanzielles Erlebnis. 

13 Mio. $

Mehrumsatz über ein Jahr

25  %

Anstieg der durchschnittlichen täglichen Abholungen

8  %

Steigerung der durchschnittlichen Produktivität