Auf einen Blick

Auto­matisierung rationalisiert Schadens­abwicklung

Die folgenden Prozesse wurden mit Robotern automatisiert, die speziell für Community Health Choice entwickelt wurden:  

Vorabge­neh­migung/Über­weisungs­abgleich (Bearbeitung 205)

QNXT generiert eine Bearbeitung, wenn ein Anspruch für eine Dienst­leistung eingeht, die eine vorherige Genehmigung erfordert, aber nicht über QNXT ausgestellt oder automatisch angewendet wurde. Bei der manuellen Prüfung überprüften die Mitarbeiter:innen unseres Kunden den Anspruch auf bestimmte Datenpunkte, darunter Anbieter, Daten und Leistungen. Bei einem durchschnittlichen Volumen von ca. 7.500 Ansprüchen im Monat stellte dieser Prozess eine erhebliche Belastung für die Sachbe­arbeiter:innen dar und setzte die Kranken­kasse der Gefahr eines kost­spieligen Rück­stands aus. Ohne Auto­mati­sierung hätte die Kranken­kasse Über­stunden für die manuelle Bearbeitung bezahlen oder Mittel von anderen Abteilungen ausleihen müssen, um die Ansprüche rechtzeitig zu bearbeiten. Glücklicher­weise suchten unsere Roboter schnell bei QNXT nach einer Autorisierung, die den Anspruchs­daten entspricht. Dadurch entfiel der zeit­auf­wändige manuelle Prozess, bei dem die durch­schnittliche Bearbeitungs­zeit pro Anspruch sechs Minuten betrug. Durch die Roboter­auto­matisierung konnte die Kranken­kasse über 750 Vollzeit­arbeits­stunden und etwa neun Vollzeit­kräfte monatlich einsparen. Dies entspricht einer Kostenersparnis von 83 % und 3,6 Millionen US-Dollar Ersparnis seit 2016.

Anbieterabgleich (Bearbeitung 101)

Anbieter müssen in allen Ansprüchen angegeben werden. Wenn jedoch ein Anbieter in einem Anspruch fehlt, bleibt der Anspruch so lange anhängig, bis ein Datensatz erstellt und/oder angehängt wird. Diese Unterbrechung des Anspruchs­zyklus birgt für die Krankenkasse die Gefahr eines erheblichen Rückstands und erfordert zeitauf­wändige manuelle Eingriffe. Cognizant hat einen Roboter eingesetzt, um Ansprüche mit fehlenden Anbieter­informationen innerhalb von QNXT zu recherchieren und abzugleichen. Der Roboter findet einen passenden Anbieter im QNXT-System und hängt ihn an die Forderung an. Wenn im QNXT-System kein passender Anbieter gefunden wird, kennzeichnet der Roboter den Anspruch zur weiteren Untersuchung. Durch die Automatisierung dieses umfangreichen Prozesses (mehr als 9.200 Schadensfälle pro Monat) konnte Community Health Choice seit 2016 mehr als 480 Vollzeitstunden pro Monat und 839.000 US-Dollar einsparen, was einer Gesamt­kosten­ersparnis von 51 % entspricht.

Anrufverfolgung

Kranken­versicherungen protokollieren Anrufe von und an Mitglieder:innen in der Regel, um plan­bezogene Änderungen oder Leistungen zu besprechen und Fragen genau nach­verfolgen zu können. Beispiels­weise speichert Community Health Choice Anruf­protokolle, wenn Mitglieder:innen ihren Hausarzt wechseln müssen. Ein Cognizant-Roboter überwacht die QNXT-Datenbank auf spezifische Formulierungen. Wenn der Roboter diese Formulierung erkennt, öffnet er den Datensatz, holt sich die Informationen zum neuen Anbieter und protokolliert den Anruf in QNXT, wobei er den Anruf und die PCP-Änderung vermerkt. Durch die Automatisierung dieses Prozesses konnte verhindert werden, dass Mitarbeiter:innen doppelte Arbeit verrichten, indem sie Kommentare erneut in QNXT eingeben. Bei einem durch­schnittlichen monatlichen Anrufvolumen von fast 7.100 Anrufen hat Community Health Choice durch die Automatisierung dieses Prozesses seit 2016 Betriebs­kosten von über 306.000 US-Dollar eingespart, was ungefähr zwei Vollzeit­äquivalenten pro Monat entspricht.

Verfahren bei doppelten Ansprüchen (Bearbeitung 532, 533)

QNXT erkennt, wenn mehrere Ansprüche mit ähnlichen Daten, wie etwa Anbieter, Leistungsdatum oder erbrachte Leistungen, geltend gemacht werden. Bei diesen Ansprüchen muss ein Prüfer bestätigen, dass es sich tatsächlich um ein Duplikat handelt. Dies ist zeitaufwändig und birgt aufgrund komplexer Ausnahmen ein erhebliches Risiko menschlicher Fehler. Bei einem durchschnittlichen Volumen von 6.500 doppelten Ansprüchen im Monat besteht bei Community Health Choice durch den manuellen Prozess das Risiko niedriger Genauigkeits­werte, ein Wert, der zu Geldbußen führen und die Anspruchs­berechtigung für den Medicaid-Geschäftsbereich gefährden kann. Unsere Roboter­auto­matisierungs­lösung verringert das Risiko, indem sie Datenpunkte schnell und gründlich überprüft, um die Ansprüche zu vergleichen. Durch die Automatisierung dieses Prozesses konnte Community Health Choice seit 2016 672 Vollzeitstunden pro Monat einsparen, was einer Gesamt­arbeits­einsparung von über 1,4 Millionen US-Dollar entspricht.

Rechtzeitige Einreichung (Bearbeitung 311)

Jeder Zahler hat fristgerechte Ein­reichungs­anfor­derungen, die je nach Staat, Produkt und Vertrag unterschiedlich sind. Jeder eingehende Anspruch wird auf fristgerechte Einreichung überprüft und gemäß den zahler­spezifischen Regeln abgelehnt oder erstattet. Ohne Auto­matisierung mussten die Prüfer unseres Kunden jeden Anspruch manuell prüfen, was im Durchschnitt über drei Minuten pro Anspruch dauerte. Angesichts von fast 5.000 Schadensfällen monatlich stellte dieser Prozess eine erhebliche Belastung für die Ressourcen dar und kostete die Krankenkasse Hunderte zusätzlicher Vollzeit­stunden. Seit der Implementierung eines Roboters von Cognizant Robotic Automation Services hat Community Health Choice seit 2016 300 Vollzeitstunden pro Monat und über 704.000 US-Dollar an Arbeitskosten eingespart, was einer Einsparung von etwa 0,4 Vollzeitstunden pro Monat entspricht.

Strafen und Zinsen Roboter

Das Texas Prompt Payment of Claims Act verpflichtet Versicherungsgesellschaften, einschließlich Krankenversicherer, einen Anspruch innerhalb von 30 Tagen elektronisch bzw. 45 Tagen auf nicht-elektronischem Wege zu begleichen oder abzulehnen. Bei verspäteter oder zu niedriger Bezahlung von Forderungen fallen Säumniszuschläge und Zinsen an. Seit Anfang 2020 sind viele Kranken­versicherer mit Prioritäts­änderungen aufgrund von COVID-19 überfordert, was zu einem großen Rückstau an Schadensfällen führte. Als Community Health Choice einen unserer Roboter implementierte, bearbeitete dieser in nur zwei Wochen 14.000 überfällige Schadens­meldungen. Dadurch sparte die Krankenkasse 1.167 Vollzeitstunden und konnte potenzielle Strafen in erheblichem Umfang verhindern. 

Jiva-Auto­risierungs­aktuali­sierungen

Anfang 2020 waren viele Wahleingriffe aufgrund von COVID-19 eingeschränkt, was zu einem Rückstau führte. Aufgrund der Belastung des Gesundheits­systems durch COVID-19 wurden die Enddaten der Genehmigung verlängert. Um sicher­zustellen, dass die Mitglieder von Community Health Choice über ihren Autorisierungsstatus und die Enddaten informiert wurden, entwickelte das Team der Cognizant Robotic Automation Services einen speziellen Roboter für die webbasierte Plattform Jiva, um die 8.000 überfälligen Autorisierungen des Plans zu aktualisieren und den Mitgliedern Autorisierungs­schreiben zu senden.

Koordinierung der Leistungen (Bearbeitung 216)

Durch die Koordinierung der Leistungen (COB) können Kranken­versicherungen bestimmen, wer für die Zahlung verantwortlich ist, wenn ein Mitglied durch zwei verschiedene Pläne versichert ist. Außerdem können sie sicherstellen, dass die Leistungen und die Erstattungs­rate eines Mitglieds 100 % der zulässigen medizinischen Ausgaben nicht überschreiten. Die Bezahlung oder Ablehnung von COB-Forderungen richtet sich auch nach dem Medicare-Plan, dem Leistungsplan, der Art der Forderung und dem Ort der erbrachten Leistungen. Seit Community Health Choice im April 2018 begonnen hat, diesen Prozess mithilfe eines Cognizant-Roboters zu automatisieren, hat das Unternehmen über 9.700 manuelle Arbeitsstunden und 210.000 US-Dollar eingespart.

Anmeldung für Bedürftige bei Harris Health (HHI)

Das Finanz­hilfe­programm des Harris Health Systems konzentriert sich auf den Zugang zur Gesundheits­versorgung für einkommens­schwache Einwohner des Harris County, die sich nicht für andere staatliche oder bundes­staatliche Gesundheits­programme qualifizieren. Obwohl es sich hierbei um einen Prozess mit geringem Volumen und einem durch­schnittlichen monatlichen Volumen von 900 handelt, liegt der Wert der Automatisierung darin, dass sichergestellt wird, dass die neuesten Vorteile bei der Bearbeitung der Mit­glieds­ansprüche angewendet werden. Seit der Einführung eines Cognizant-Roboters im Juni 2019 zum automatischen Hinzufügen und Aktualisieren der Anmeldungen für die Abonnenten der finanziellen Unterstützung von Harris Health hat Community Health Choice über 2.800 manuelle Stunden und 70.000 US-Dollar eingespart.

Rückerstattung an Spezial­ermittlungs­einheiten (SIU)

In einigen US-Bundesstaaten sind Versicherungs­unternehmen verpflichtet, für die Geschäfts­tätigkeit in diesen Bundes­staaten eine SIU zu unterhalten, die bei Verdacht auf Versicherungs­betrug oder ärztliches Fehlverhalten Ermittlungen anstellt und Gelder eintreibt. Community Health Choice hat einen Roboter eingesetzt, um Ansprüche auf Grundlage der Upcode-Abrechnung zu stornieren und anzupassen. Obwohl es sich hierbei um einen Prozess mit geringem Volumen handelt (durchschnittlich 900 pro Monat), stellt dieser Roboter sicher, dass Community Health Choice die Ansprüche korrekt verarbeitet und dass Mitglieder und Anbieter ihre Leistungen und Entschädigungen in vollem Umfang erhalten. Bis heute hat dieser Roboter über 1.700 Arbeitsstunden und 47.000 US-Dollar eingespart.