概览

利用自动化精简理赔流程

通过专门为 Community Health Choice 开发的机器人，实现了以下流程的自动化：  

预授权/推荐匹配（编辑 205）

在收到需要预授权的理赔申请，但未通过 QNXT 签发或自动应用预授权时，QNXT 会生成编辑。人工执行此项任务时，我们客户的员工需要检查理赔申请，获取特定数据点，包括提供商、日期和服务。考虑到平均每月的理赔申请数量约为 7,500 单，此流程给处理人员造成了巨大压力，并导致医疗计划面临代价高昂的工作积压风险。如果没有自动化，医疗计划就需要为人工处理支付加班费，或从其他部门借调员工，以确保理赔申请得到及时处理。幸运的是，我们的机器人可以快速搜索 QNXT 中与理赔数据相匹配的授权，从而免除了耗时的人工处理过程，使得每项理赔的平均处理时间达到 6 分钟。借助机器人自动化，该医疗计划节省了 750 个全职当量 (FTE) 工时，相当于每个月释放了大约 9 名全职员工的生产力。这相当于从 2016 年以来节省了 83% 的成本，即 360 万美元。

提供商匹配（编辑 101）

所有理赔申请都必须注明提供商，如果未注明，则会暂停处理理赔，直至创建和/或附上记录为止。理赔周期的中断会给医疗计划造成积压工作剧增的风险，并需要耗时的人工干预。Cognizant 部署了一个机器，用来研究和协调 QNXT 中缺少提供商信息的理赔。机器人能在 QNXT 系统中查找匹配的提供商，并将其信息附加到理赔中。如果在 QNXT 系统中未能找到匹配的提供商，该机器人会将理赔标记出来，以供进一步调查。通过为这项大处理量流程（每月超过 9,200 单理赔）实现自动化，自 2016 年以来，Community Health Choice 每月节省了超过 480 个全职当量小时，并节省了 839,000 美元，总体成本节约比率达到 51%。

通话跟踪

医疗计划通常会记录会员的来电，以记录与计划相关的变更或表现，并准确跟踪问题。例如，在会员需要更换全科医生 (PCP) 时，Community Health Choice 会保留通话记录。Cognizant 机器人会监控 QNXT 数据库中的特定措辞。只要检测到此类措辞，机器人就会打开记录，获取新的提供商信息并在 QNXT 中记录此次通话，注明通话和 PCP 变化。此过程的自动化有助于防止员工在 QNXT 中重新输入评论，避免由此而产生的重复工作。Community Health Choice 每月平均要接听近 7,100 通来电，自 2016 年以来，通过实现该流程的自动化，他们节省了超过 306,000 美元的运营成本，大约相当于每月释放了两名全职员工的生产力。

重复理赔流程（编辑 532、533）

如果提交了多个数据（如提供商、服务日期和具体服务）相似的理赔，QNXT 可识别到这种情况。对于这些理赔，审查员必须核实理赔是否确实为重复项，这非常耗时。而且由于例外情况错综复杂，发生人为错误的风险极高。由于每月平均有 6,500 单重复索赔，手动流程导致 Community Health Choice 面临评级准确度低的风险，这一指标可能会导致经济处罚，并危及其 Medicaid 业务线的资质。我们的机器人自动化解决方案可快速、彻底地检查数据点，从而比较理赔、降低风险。通过该流程的自动化，Community Health Choice 每月节省了 672 个全职当量小时，自 2016 年以来共节省了价值超过 140 万美元的人力。

及时申报（编辑 311）

每个付款人都有及时申报要求，具体要求因州、产品和合同而异。所收到的每单理赔都要接受审查，以确保及时申报，并根据付款人的具体规则予以拒绝或赔付。如果没有自动化机制，我们客户的审查员必须手动审查每单理赔，平均每单理赔的耗时在三分钟以上。由于每月有接近 5,000 单理赔，此流程要耗费大量资源，导致医疗计划额外耗用数百个全职当量小时。自 2016 年实施 Cognizant Robotic Automation Services 机器人以来，Community Health Choice 每月节省了 300 个全职当量小时，以及超过 704,000 美元的人力成本，相当于每月节省约 0.4 个全职当量。

罚款和利息机器人

德克萨斯州《及时支付理赔法案》要求保险公司（包括医疗保险公司）在使用电子方式时于 30 天内、在使用非电子方式时于 45 天内支付或拒绝理赔。如果理赔支付延误或支付金额不足，则会产生罚款和利息。自 2020 年初以来，新冠疫情导致优先任务发生变化，许多医疗保险公司不堪重负，积压了大量理赔工作。当 Community Health Choice 在实施我们的一种机器人之后，在短短两周内就处理了 14,000 单积压的理赔，为医疗计划节省了 1,167 个全职当量小时，并避免了重大的潜在处罚。 

Jiva 授权更新

2020 年初，受新冠疫情影响，许多选择性手术受到限制，导致工作积压。新冠疫情令医疗保健系统承压，授权结束日期延长。为确保 Community Health Choice 会员了解其授权状态和结束日期，Cognizant Robotic Automation Services 团队开发了一款 Web 平台 Jiva 专用的机器人，以更新该计划的 8,000 项积压授权，并向会员发送授权书。

权益协调（编辑216）

通过权益协调 (COB)，在会员拥有两项不同的保障计划时，医疗计划可以确定由哪项计划负责支付，并确保会员的权益和赔付比率不超过允许的医疗费用的 100％。COB 理赔的支付或拒绝也基于 Medicare 计划、权益计划、理赔类型和提供服务的地点。自 2018 年 4 月开始利用 Cognizant 机器人为此流程实现自动化，Community Health Choice 已节省了超过 9,700 个人工小时和 210,000 美元。

Harris Health 贫困人口 (HHI) 登记

Harris Health System 的财政援助计划主要致力于为不符合其他州或联邦医疗计划条件的哈里斯县低收入居民提供医疗服务。虽然这个流程的处理量不大，每月平均为 900 项，但自动化的价值在于确保为会员理赔处理运用最新权益。自 2019 年 6 月部署 Cognizant 机器人来自动添加和更新 Harris Health 财务援助订阅者的注册信息以来，Community Health Choice 已节省了超过 2,800 个人工小时和 70,000 美元。

专项调查组 (SIU) 追偿

美国的部分州要求保险公司保留一个 SIU（负责调查并追偿疑似骗保或渎职行为的资金），以此为在这些州开展业务的前提条件。Community Health Choice 部署了一个机器人，根据上行代码计费来撤销和调整理赔。虽然此流程的处理量较小（每月平均为 900 项），但该机器人可以确保 Community Health Choice 准确处理理赔，并确保会员和提供商获得全部权益和补偿。迄今为止，该机器人已经节省了超过 1,700 个人工小时和 47,000 美元。