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Switzerland
Limiter les pertes de dossiers de prise en charge et améliorer la gestion des remboursements
Facilitez les examens du bien-fondé des dépenses médicales des demandes d'indemnité des salariés à l'échelle.
AMÉLIOREZ LA VISIBILITÉ OPÉRATIONNELLE EN RÉDUISANT LE NOMBRE DE DEMANDES DE PRISE EN CHARGE NON JUSTIFIÉES
Créez un plan de traitement recommandé en intégrant l'intelligence artificielle aux lignes directrices basées sur les preuves
Cognizant Workers Compensation
Care Analysis génère un plan de traitement recommandé pour chaque demande d'indemnité afin que votre organisation puisse réduire les coûts médicaux à l'échelle. Il s'agit d'une solution Business Process as a Service (BPaaS - Processus métiers en tant que service) facile à déployer qui automatise et applique l'examen du bien-fondé des dépenses médicales à l'ensemble des demandes.
En appliquant l'intelligence artificielle et en intégrant des lignes directrices basées sur les preuves, la solution crée automatiquement un plan de traitement recommandé pour chaque demande et le compare au plan de traitement actuellement en place. Lorsque le système détecte des discordances, les demandes sont examinées par une équipe de cliniciens professionnels. Cela permet de rationaliser le processus d'examen du bien-fondé des dépenses médicales et de le simplifier, ce qui permet aux employés blessés d'obtenir un meilleur traitement et aux assureurs de réduire les coûts.
Workers Compensation
Care Analysis
Identifiez les services médicaux non essentiels et non indemnisables à l'aide d'un framework commun basé sur les preuves médicales existantes et émergentes pour tous les types de demandes d'indemnité des salariés.
EN SAVOIR PLUSASSURANCE
L'automatisation et l'expertise permettent de colmater les brèches de la gestion des remboursements médicaux
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Le défi
Les prestations médicales associées aux demandes d'indemnités des salariés ont fortement augmenté ; elles ont plus que triplé depuis 2003. Dans le cas d'une compagnie d'assurance-maladie, les traitements excessifs ou superflus liés à ces demandes ont entraîné d'importantes prises en charge non justifiées représentant entre 7 % et 9 % des demandes annuelles.
La compagnie avait besoin d'une solution stratégique, car les stratégies traditionnelles de réduction des coûts telles que l'examen des factures, l'examen des ressources et la gestion des cas par les infirmiers ne suffisaient pas à contenir ces dépenses injustifiées. Elle a fait appel à Cognizant pour trouver une solution.
Notre approche
Nous avons aidé l'assureur à mettre en œuvre Cognizant Workers Compensation Care Analysis, un outil de plan de traitement personnalisable d'automatisation du traitement des demandes de remboursement, complété par l'intervention de personnels de services cliniques formés, chargés d'examiner les dossiers nécessitant un jugement humain.
Cette fonctionnalité d'examen du bien-fondé médical en tant que service permet l'établissement de plans de traitement spécifiques, adaptés à chaque affection. Elle valide également les activités cliniques au regard de ces plans, examine automatiquement chaque demande de remboursement et transmet les exceptions à des infirmiers formés en vue d'une évaluation humaine.
Notre approche
Nous avons aidé l'assureur à déployer Cognizant Optima MedWise™, un outil de plan de traitement personnalisable d'automatisation du traitement des demandes de remboursement, complété par l'intervention de personnels de services cliniques formés, chargés d'examiner les dossiers nécessitant un jugement humain.
Cette fonctionnalité d'examen du bien-fondé médical en tant que service permet l'établissement de plans de traitement spécifiques, adaptés à chaque affection. Elle valide également les activités cliniques au regard de ces plans, examine automatiquement chaque demande de remboursement et transmet les exceptions à des infirmiers formés en vue d'une évaluation humaine.
La transmission des examens à des experts cliniques optimise la gestion des demandes de remboursement
L'intégration de l'examen du bien-fondé médical dans le processus de gestion des demandes de remboursement facilite la prise en charge médicale des salariés victimes d'un accident de travail, fournit de meilleurs résultats et réduit les coûts médicaux, sans augmenter le nombre de demandes de remboursement entraînant des frais de règlement.
508 millions de dollars
de demandes de remboursement abusives ou injustifiées identifiées en trois ans
~192 millions de dollars
d'économies réalisées depuis la mise en service
40 %
de factures médicales auto-arbitrées
Accélération de la transformation numérique dans le secteur des assurances
IDC constate que de nombreux entreprises innovantes s'intéressent aux offres SaaS, car celles-ci permettent d'éviter d'avoir à utiliser d'importantes solutions sur site, de s'adapter à des exigences d'intégration complexes, ou de recourir à des personnalisations onéreuses et chronophages. Les offres SaaS vectorielles ou verticales sont applicables lorsqu'un assureur souhaite proposer rapidement sur le marché un service spécifique offrant une meilleure rentabilité, une plus grande facilité d’utilisation et une plus grande flexibilité.
LIRE LE LIVRE BLANCNOS PERSPECTIVES
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