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España

SEGUROS

La automatización y la experiencia cortan las fugas de costes de las reclamaciones médicas


El desafío

Las prestaciones médicas asociadas a las reclamaciones de compensación de los trabajadores han aumentado drásticamente, triplicándose desde 2003. El tratamiento excesivo o innecesario asociado con estas reclamaciones provocaba una fuga de entre el 7% y el 9%  anual en una compañía de seguros global.

La aseguradora necesitaba una solución estratégica, ya que las estrategias tradicionales de contención de costes como la revisión de facturas, la revisión de uso y la gestión de casos de enfermería, no lograban frenar la fuga. La compañía confió en Cognizant para encontrar una solución


Nuestro enfoque

Ayudamos a la aseguradora a implementar Workers Compensation Care Analysis de Cognizant, un motor de planes de tratamiento personalizable, para automatizar el procesamiento de reclamaciones, y lo combinamos con personal de servicios clínicos capacitado para revisar las reclamaciones que requerían intervención. 

Esta capacidad de "revisión de necesidades médicas como servicio" permite establecer planes de tratamiento específicos para las lesiones. También valida las actividades clínicas frente a esos planes, revisa automáticamente cada reclamación y dirige las excepciones a personal de enfermería homologado y capacitado para su revisión.

Dirigir las revisiones a expertos clínicos optimiza la gestión de reclamaciones

Integrar la comprobación de las necesidades médicas en el proceso de reclamaciones del proveedor facilita la atención médica a los trabajadores lesionados, logra mejores resultados y reduce los costes médicos sin aumentar las reclamaciones asignadas a los gastos de ajuste de pérdidas.

508 millones de USD

en reclamaciones innecesarias o excesivas en tres años

192 millones de dólares

en ahorros desde su lanzamiento

40%

de facturas médicas adjudicadas automáticamente


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