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SEGUROS
La automatización y la experiencia cortan las fugas de costes de las reclamaciones médicas
El desafío
Los beneficios médicos relacionados con reclamaciones de compensación laboral han aumentado drásticamente, más que triplicándose desde 2003. Para una compañía de seguros global, el tratamiento excesivo o innecesario asociado con las reclamaciones médicas provocaba una asombrosa fuga de entre un 7 % y un 9 % anualmente.
La compañía necesitaba una solución estratégica, ya que las estrategias tradicionales de contención de costes, como la revisión de facturas, la revisión de uso y la gestión de casos de enfermería, no lograban frenar la fuga. La compañía se asoció con Cognizant para encontrar una solución
Nuestro enfoque
Ayudamos a la aseguradora a implementar OptimaMedWise™ de Cognizant, un motor de planes de tratamiento personalizable, para automatizar el procesamiento de reclamaciones, y lo combinamos con personal de servicios clínicos capacitado para revisar las reclamaciones que requerían intervención.
Esta capacidad de "revisión de necesidades médicas como servicio" permite establecer planes de tratamiento específicos para las lesiones. También valida las actividades clínicas frente a esos planes, revisa automáticamente cada reclamación y dirige las excepciones a personal de enfermería homologado y capacitado para su revisión.
El encaminamiento de revisiones a expertos clínicos optimiza la gestión de reclamaciones
La integración de la revisión de necesidades médicas en el proceso de reclamaciones del proveedor facilita la atención médica a los trabajadores lesionados, logra mejores resultados y reduce los costes médicos sin aumentar las reclamaciones asignadas a los gastos de ajuste de pérdidas.
$50M
en reclamaciones innecesarias o excesivas identificadas en seis meses
$60M
de ahorro anual proyectado
40%
de reclamaciones identificadas como conformes y procesadas automáticamente
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